Заявитель (физ. лицо)

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения: *

Серия и номер паспорта *

Кем выдан *

Когда выдан *

Почтовый адрес заявителя *

Ваш e-mail *

Стационарный телефон (с кодом нас. пункта)

Мобильный телефон (с кодом оператора) *

Данные для подключения (технического присоединения)

Район Ленинградской области*
---БокситогорскийВолосовскийВолховскийВсеволожскийВыборгскийГатчинскийКингисеппскийКиришскийКировскийЛодейнопольскийЛомоносовскийЛужскийПодпорожскийПриозерскийСланцевскийТихвинскийТосненский

Наименование объекта газификации*

Адрес объекта газификации *

Кадастровый номер *

Характер потребления газа *
коммунально-бытовойкоммерческий

Причина заявки *
В связи с подключением к сети газораспределения объекта капитального строительстваВ связи с увеличением объема потребления газа подключаемого объекта капитального строительстваВ связи с изменением схемы газоснабжения подключенного объекта капитального строительства

Планируемая величина максимального часового расхода газа (суммарно) *

Отдельно по различным точкам подключения (если их несколько)

Обоснование необходимости подключения нескольких точек, ниже в комментарии

Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства *

Свидетельство о государственной регистрации права собственности на земельный участок *

Свидетельство о государственной регистрации права собственности на дом (при наличии)

Ситуационный план участка*

Расчет планируемого расхода газа

Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (если необходимо)

Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право на объект капитального строительства, в случае если завершено строительство указанного объекта

Cогласие основного абонента на подключение (технологическое присоединение) к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного абонента, а также строительство газопровода на земельном участке основного абонента, если подключение осуществляется на земельном участке, правообладателем которого является основной абонент

Согласие на газификацию всех участников долевой собственности, в случае обращения с заявкой одного из собственников земельного участка

Дополнительные документы или страницы договоров (если необходимо)

Дополнительные документы или страницы договоров

Дополнительные документы или страницы договоров

Дополнительные документы или страницы договоров

Ваш комментарий (если есть)

Даю согласие на обработку персональных данных **