Подать заявку на заключение договора по обслуживанию ВДГО/ВКГО

Здесь вы можете подать заявку на заключение договора по обслуживанию внутридомового и внутриквартирного газового оборудования (ВДГО и ВКГО)

Ознакомиться с типовыми формами договора вы можете здесь Форма предназначена для физических лиц

Требования к сканированным документам:
размер файла не более 7,5 Мб, формат jpg или pdf,
общий объем вложений не более 50 Мб (!)

Заявитель (физ. лицо)

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения: *

Место рождения: *

Серия и номер паспорта *

Кем выдан *

Когда выдан *

Код подразделения *

Адрес регистрации*

Приложите скан или фото первой страницы паспорта*
(jpg или pdf до 3 Мб)**

Приложите скан или фото страницы паспорта с регистрацией*
(jpg или pdf до 3 Мб)**

Адрес проживания, если отличается от указанного выше*

Адрес газифицированного объекта, если отличается от адреса проживания*

ИНН*

СНИЛС*

Район Ленинградской области*

Ваш e-mail *

Стационарный телефон (с кодом нас. пункта) *

Мобильный телефон (с кодом оператора) *

Подтверждение прав собственности

Свидетельство о государственной регистрации права собственности на дом (квартиру)* (jpg или pdf до 3 Мб)**

Дополнительная страница, если необходимо(jpg или pdf до 3 Мб)**

Копия акта об определении границ раздела собственности на газораспределительной (присоединенной) сети***(jpg или pdf до 3 Мб)**

Сведения об установленном газовое оборудование

Выберите установленное у вас газовое оборудование, укажите модель и технические параметры.

1. Вид оборудования

Тип плиты:

Кол-во конфорок:

Тип:

Мощность, кВт:

Тип газа:

Производитель:

Модель:

Заводской номер:

Дата выпуска:

Дата установки:

Страница из техпаспорта с характеристиками (скан или фото)**

Дополнительная страница при необходимости

Документ, содержащий дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией, осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки (для счетчика) **

2. Ещё оборудование

Тип плиты:

Кол-во конфорок:

Тип:

Мощность, кВт:

Тип газа:

Производитель:

Модель:

Заводской номер:

Дата выпуска:

Дата установки:

Страница из техпаспорта с характеристиками (скан или фото)**

Дополнительная страница при необходимости

Документ, содержащий дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией, осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки (для счетчика) **

3. Ещё оборудование

Тип плиты:

Кол-во конфорок:

Тип:

Мощность, кВт:

Тип газа:

Производитель:

Модель:

Заводской номер:

Дата выпуска:

Дата установки:

Страница из техпаспорта с характеристиками (скан или фото)**

Дополнительная страница при необходимости

Документ, содержащий дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией, осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки (для счетчика) **

4. Ещё оборудование

Тип плиты:

Кол-во конфорок:

Тип:

Мощность, кВт:

Тип газа:

Производитель:

Модель:

Заводской номер:

Дата выпуска:

Дата установки:

Страница из техпаспорта с характеристиками (скан или фото)**

Дополнительная страница при необходимости

Документ, содержащий дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией, осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки (для счетчика) **

5. Ещё оборудование

Тип плиты:

Кол-во конфорок:

Тип:

Мощность, кВт:

Тип газа:

Производитель:

Модель:

Заводской номер:

Дата выпуска:

Дата установки:

Страница из техпаспорта с характеристиками (скан или фото)**

Дополнительная страница при необходимости

Документ, содержащий дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией, осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки (для счетчика) **

Ваш комментарий (если есть)

Даю согласие на обработку персональных данных ****

* отмечены поля, обязательные для заполнения

** требования к приложенным файлам: размер не более 3 Мб, формат jpg или pdf.

*** копия акта об определении границ раздела собственности на газораспределительной (присоединенной) сети (документ, фиксирующий место подключения газопроводов, входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме или домовладения, к газораспределительной (присоединенной) сети), — если договор о техническом обслуживании и ремонте заключается в отношении внутридомового газового оборудования — предоставляется заявителем в случае их наличия

**** В целях исполнения мероприятий, связанных с подключением газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, я свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Акционерному обществу «Газпром газораспределение Ленинградская область» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, включающих:
 фамилию имя и отчество;
 год, месяц, дату рождения;
 данные документа, удостоверяющего личность;
 телефонный номер;
 адрес электронной почты;
 почтовый адрес.
Предоставляю Акционерному обществу «Газпром газораспределение Ленинградская область» право осуществлять сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение предоставляемых мною выше персональных данных. Согласие на обработку персональных данных начинает действовать с даты подписания настоящего согласия и прекращается после истечения трех лет с даты реализации всех процедур и мероприятий по газификации. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».

Ваши вопросы вы можете задать по справочному телефону
8 (800) 302-40-04